Różnica między chorobą zwyrodnieniową stawów a reumatoidalnym zapaleniem stawów

W poniższym artykule omówimy, czym jest choroba zwyrodnieniowa stawów. Bardzo często spotykam pacjentów z bolesnymi stawami, którzy są przekonani, że mają reumatyzm (reumatoidalne zapalenie stawów lub postępujące zapalenie wielostawowe). Jeśli jednak spojrzę na receptę lekarską, wyraźnie stwierdza ona diagnozę zwaną artrozą. Artykuł podzieliłem na trzy części. Pierwsza część poświęcona będzie chorobie zwyrodnieniowej stawów, druga reumatoidalnemu zapaleniu stawów, a trzecia będzie poświęcona podsumowaniu wyników obu artykułów, fizjoterapii i profilaktyce zarówno w diagnostyce, jak i fizjoterapii w endoprotezach całkowitych (TEP).

Część I. - Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza)

Jest to choroba zwyrodnieniowa stawów, która należy do najczęstszych. Dotyka większość populacji, aw ostatnich latach występuje u coraz młodszych osób, więc nie jest niczym niezwykłym widzieć w moim gabinecie osobę po trzydziestce z chorobą zwyrodnieniową stawów. Badania pokazują, że zmiany rentgenowskie, które są charakterystyczne dla choroby zwyrodnieniowej stawów, można stwierdzić nawet u 40% populacji w wieku 45-65 lat i nawet u 70% osób powyżej 65 roku życia. Choroba zwyrodnieniowa stawów dotyczy najczęściej dużych stawów nośnych, takich jak barki, kolana czy biodra, ale możemy spotkać się również z chorobą zwyrodnieniową małych stawów dłoni czy kręgosłupa. Jak rozwija się choroba zwyrodnieniowa stawów, jakie są objawy, jakie są subiektywne odczucia pacjenta i obiektywne ustalenia, a zwłaszcza jakie metody leczenia są stosowane, dowiecie się z poniższego tekstu.

Po prawej choroba zwyrodnieniowa rąk, pacjent *1967, rozpoznanie nadżerkowej choroby zwyrodnieniowej stawów z początkiem zapalenia wielostawowego (zapalenie obejmujące 5 lub więcej stawów ciała). Źródło: własna dokumentacja fotograficzna..

Ogólnie o artrozie

Jak już napisano, jest to grupa chorób zwyrodnieniowych stawów i dotyka większość populacji, dlatego jest to najczęstsza choroba stawów. Choroba zwyrodnieniowa stawów, w przeciwieństwie do zapalenia stawów, nie jest spowodowana stanem zapalnym. W chorobie zwyrodnieniowej stawów dochodzi do uszkodzenia chrząstki stawowej, w tym kości. Niewielkie zużycie występuje przy normalnym ruchu. Chrząstka stawowa może stale się odnawiać, aby spełniać swoją funkcję i jednocześnie odżywiać staw. Jednak około 40 roku życia jej praca spada, warstwa chrząstki staje się cieńsza, a kości ocierają się o siebie – zaczyna się rozwijać choroba zwyrodnieniowa stawów.

 

 

Kliniczny obraz choroby zwyrodnieniowej stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów może być scharakteryzowana jako fibrynizacja chrząstki stawowej, kiedy staje się ona cieńsza, a następnie ulega erozji. Przebiegowi temu towarzyszy proliferacja (obfite namnażanie lub wzrost komórek), na krawędziach powierzchni dochodzi do nowego tworzenia i przebudowy kości. Powierzchnia stawu ulega tzw. sklerotyzacji (przebudowa pierwotnej struktury), kość podchrzęstna (kość pod chrząstką odżywiającą jej dolną część), więzadła, struktury torebki stawowej, w tym mięśnie wokół stawu, reagują na to , ponieważ ruch stawu jest ograniczony. W trakcie kolejnych etapów dochodzi wówczas do zmian zapalnych, które ostatecznie prowadzą do całkowitej deformacji stawu.
Z patofizjologicznego punktu widzenia oznacza to, że choroba zwyrodnieniowa stawów jest wynikiem uszkodzenia chrząstki stawowej w wyniku złożonego działania czynników genetycznych, biochemicznych i biomechanicznych, w tym czynnika metabolicznego z wtórnym komponentem zapalnym. Można również powiedzieć, że chondrocyty (główna komórka znajdująca się w chrząstce) są prawdopodobnie najbardziej odpowiedzialne za rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów, ponieważ badania przeprowadzone zarówno na komórkach ludzkich, jak i zwierzęcych pokazują, że w chondrocytach zachodzi duża liczba zmian metabolicznych (zwłaszcza podwyższony poziom aktywności proliferacyjnej, syntetyzującej i degeneracyjnej) oraz aby chrząstka znajdowała się w stanie fizjologicznym, konieczna jest równowaga między procesami syntezy i katabolizmu. W przypadku naruszenia tego warunku następuje degeneracja chrząstki, a co za tym idzie uwolnienie fragmentów cząsteczek macierzy, degeneracyjnych enzymów z chondrocytów do środowiska śródstawowego i tym samym niewłaściwa odpowiedź naprawcza.

Na zdjęciu po prawej pacjent *1947 z podstawowym rozpoznaniem choroby zwyrodnieniowej stawów i VAS, gonarthrosis II. bil, kłykcie z osteofitami i chrzęstniakowatość stawowa po stronie lewej (proces patologiczny, w którym błona maziowa przekształca się w tkankę chrzęstną w postaci odgraniczonych tworów guzowatych). Źródło: własna dokumentacja fotograficzna.

Choroba dotyczy obu płci. Przeprowadzono badania, aby sprawdzić, czy starzenie się i zużycie chrząstki ma wpływ na chorobę. W efekcie jest to proces aktywny, obejmujący zarówno zmiany destrukcyjne, jak i regeneracyjne, co oznacza, że ​​zaliczamy tę chorobę do tzw. grupy chorób heterogennych (różnorodne, nie mają jednakowej budowy).

 

 

 

 

Po prawej RTG pacjenta *1953, pacjent z rozpoznaniem VAS LS i OA, pozycja w stawach prawidłowa, szpary są węższe przyśrodkowo i jednocześnie ze stwardnieniem podchrzęstnym kłykcia przyśrodkowego piszczel obustronnie – gonarthrosis III. Stopni. Źródło: własna dokumentacja fotograficzna.

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest spowodowana głównie nadmiernym obciążeniem stawu, co skutkuje szybszym zużyciem chrząstki stawowej. Przede wszystkim nadmierne obciążenie to otyłość i nadwaga, co prowadzi do braku ruchu i jednostronnego obciążenia. Większość populacji ma wadę postawy (VDT), a także nieodpowiednie obuwie, nieodpowiednią aktywność fizyczną lub niewystarczającą rekompensatę za aktywność fizyczną. Oczywiście predyspozycje genetyczne czy urazy, które nie zostały odpowiednio wyleczone lub nieprawidłowa pozycja stawu, będąca częścią wadliwej postawy lub z powodu urazu. Wreszcie, także stany zapalne i choroby wtórne, w tym psychiczne zaburzenia stresowe.

Pierwotna i wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów

Rozróżniamy pierwotną (idiopatyczną) i wtórną chorobę zwyrodnieniową stawów. W przypadku, gdy jest to choroba pierwotna, przyczyna nie jest jasna i znana. Pierwotną chorobę zwyrodnieniową stawów można podzielić na zlokalizowaną i uogólnioną. Zlokalizowane wyraźnie dotyka dłoni, stóp, kręgosłupa, kolan czy bioder. Uogólniona choroba zwyrodnieniowa stawów dotyczy trzech lub więcej stawów lub wspólne grupy. W uogólnionej chorobie zwyrodnieniowej stawów mamy również specjalną postać zwaną erozyjną chorobą zwyrodnieniową stawów (EOA), która atakuje dłonie i występują tzw. nadżerki w dotkniętych chorobą stawach (na stawach międzypaliczkowych dalszych i bliższych).

 

Na zdjęciu widzimy RTG pacjenta *1959 z rozpoznaniem nadżerkowej choroby zwyrodnieniowej stawów, gdzie obustronnie występuje komponenta erozyjna palca piątego, a także wyrostki Boucharda (patrz poniżej) i rozpoczynająca się obustronna rizartroza (artroza staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka). Źródło: własna dokumentacja fotograficzna.

 

W przypadku wtórnej choroby zwyrodnieniowej stawów znamy przyczynę zewnętrzną lub wewnętrzną. W tym przypadku mogą to być urazy (mikrourazy, złamania itp.), wady wrodzone jak choroba Perthesa, dysplazja stawu biodrowego itp., przyczyny chorób metabolicznych np. DNA (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, artretyzm urica), choroby endokrynologiczne , a zatem najbardziej znana cukrzyca, tyreopatia (choroba tarczycy) i wreszcie czynniki mechaniczne, takie jak osiowe ustawienie kości, nadmierna ruchomość, inne choroby zapalne, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) lub septyczne i reaktywne artretyzm).

 

 

 

 

 

Na poniższym zdjęciu widzimyRTG pacjenta *1981 z reumatoidalnym zapaleniem stawów, gdzie występuje wtórne zajęcie stawu biodrowego (na zdjęciu po prawej). Pozycja w stawach jest prawidłowa, po stronie lewej szpara stawowa jest bardzo rozrzedzona w wyniku reakcji sklerotycznej. Głowa z obrzękiem i prawdopodobnie lizawą kostną (liszczyca = długotrwały ucisk z procesem rozszerzającym się i następczym zanikiem uciskowym). Typowy obraz zapalenia jelita grubego po stronie lewej z wtórnymi zmianami artrozycznymi. Niestety, odkrycie to jest na bardzo zaawansowanym etapie, kiedy pacjent bardzo przeżywał ból i cierpienie. Pacjentkę od razu skierowano do rozwiązania operacyjnego. Ponadto na zdjęciu rentgenowskim widoczne jest patologiczne przemieszczenie miednicy. Źródło: własna dokumentacja fotograficzna.

 

Subiektywna ocena pacjenta z chorobą zwyrodnieniową stawów

Pierwszą rzeczą, którą odczuwa pacjent, jest ból, który jest typowy dla choroby zwyrodnieniowej stawów i często jest to jedyny objaw, który kieruje pacjenta do lekarza. W ramach bólu to głównie tzw. „ból startowy” – wstawanie z pozycji siedzącej, początkowa faza chodzenia itp. Ból słabnie lub całkowicie ustępuje po poruszeniu się. W przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów ból pojawia się podczas ruchu, przy wysiłku, aw zaawansowanym stadium w nocy iw spoczynku. W zaawansowanych stadiach nasilenie bólu może być na tyle ograniczające dla człowieka, że ​​ogranicza go w codziennych czynnościach (ADL), może całkowicie uniemożliwić chodzenie, a tym samym spowodować niepełnosprawność pacjenta. Intensywność bólu nie jest wprost proporcjonalna do stopnia niepełnosprawności (wykrywalnego na zdjęciu rentgenowskim). Każdy pacjent inaczej reaguje na ból i każdy inaczej sobie z nim radzi. Czynniki takie jak psychologia - depresja lub lęk, siła mięśni, obniżone napięcie mięśniowe, obniżona propriocepcja itp. - również wpływają na ból.
Kolejnym objawem choroby zwyrodnieniowej stawów jest sztywność stawów, która pojawia się zwłaszcza rano lub po długim odpoczynku. Pacjent ma trudności z poruszaniem stawami, czas trwania wynosi maksymalnie 15 minut i znika całkowicie po ruchu lub rozgrzewce.

Obiektywne odkrycie

Oczywiście obraz zależy od lokalizacji i stopnia niepełnosprawności. Choroba zwyrodnieniowa stawów dotyka różne stawy, ale najczęściej dotyczy to kolan, bioder, małych stawów rąk i stawów kręgosłupa, podczas gdy nadgarstki, łokcie, barki i kostki są zwykle wolne od tej choroby (jeśli choroba zwyrodnieniowa stawów dotyczy również tych stawów, jest to zwykle niepełnosprawność wtórna).

W zależności od stopnia zaawansowania choroby zwyrodnieniowej stawów możemy zaobserwować u pacjenta różne stopnie deformacji stawów, pojawiają się szorstkości na obrysie stawu, przez co staw traci swój fizjologiczny kształt (zdjęcie pośrodku - zdjęcie rentgenowskie z dużą stopień gonartrozy, po prawej ten sam staw po TEP, po lewej zdrowy staw kolanowy). W ciężkich przypadkach dochodzi wtedy do decentracji stawu względem jego fizjologicznej osi, pojawia się niestabilność i zmienia się również jego konfiguracja. Najczęściej w gonartrozie stwierdza się szpotawość stawu. Zmniejsza się zakres ruchu w stawie (zarówno ruchu biernego, jak i czynnego), pojawia się ból w skrajnych pozycjach, zwiększa się sztywność, może być obecny audioprzewodnik – zjawisko złuszczania stawu i wreszcie wrażliwość palpacyjna .

Jeśli obecne jest również zapalenie błony maziowej (zapalenie błony maziowej stawu), może wystąpić obrzęk otaczających tkanek miękkich, staw jest cieplejszy i często występuje wysięk stawowy.

Możliwości leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów w ramach opieki medycznej

Podstawą prawidłowego leczenia jest również prawidłowa diagnoza, czyli prawidłowy wywiad i ogólne badanie przedmiotowe nie tylko przez lekarza, ale również przez fizjoterapeutę. Pacjenta należy skierować na badanie obrazowe (najczęściej RTG), gdzie lekarz diagnozuje stopień zaawansowania choroby i ewentualne zmiany.

Na zdjęciu rentgenowskim możemy zobaczyć obraz kości, oś stawu, wzajemne rozmieszczenie kości, charakter szpar stawowych oraz obecność osteofitów. Ze względu na to, że na zdjęciu rentgenowskim nie widać chrząstki stawowej, od szerokości szczeliny stawowej odejmujemy stopień zaawansowania choroby. Dlatego w niektórych przypadkach lekarz kieruje pacjenta na tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny. Nie uważamy obecności zmian rentgenowskich bez problemów klinicznych za chorobę zwyrodnieniową stawów.

Leczenie farmakologiczne jest wskazane w przypadku niewystarczającego efektu leczenia niefarmakologicznego (np. fizjoterapii), które zawsze powinno być pierwszorzędne. Poprzez leczenie farmakologiczne staramy się złagodzić subiektywne problemy i spowolnić stopniową progresję. Leki pacjent powinien zawsze przyjmować po konsultacji z lekarzem, który dobierze odpowiedni rodzaj leku i ustali dawkę. W szczególności ważne jest, aby pamiętać, że to, co pomaga jednej osobie, może wyrządzić więcej szkody niż pożytku innej.

Do leków stosowanych o krótkotrwałym działaniu należy paracetamol, który we wczesnych stadiach działa podobnie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Zaletą jest możliwość długotrwałego stosowania oraz dobra tolerancja, w tym minimalne interakcje lekowe. Wśród innych jego zalet jest możliwość łączenia z innymi lekami przeciwbólowymi (NSA lub opioidy - tramadol lub kodeina).

W przypadku nieskuteczności leczenia paracetamolem wskazana jest opcja wtórna, czyli niesteroidowe leki przeciwreumatyczne. NLPZ często wiążą się z działaniami niepożądanymi podczas długotrwałego stosowania - nudnościami, problemami z sercem itp., dlatego stosuje się je dopiero w późniejszych stadiach choroby lub gdy pacjent z jakiegoś powodu nie może poddać się kuracji paracetamolem. Niesteroidowe leki przeciwreumatyczne podajemy w możliwie najniższych dawkach i przez możliwie najkrótszy czas. Jeśli pacjent wykazuje nietolerancję, konieczne jest również podanie leku w celu złagodzenia wtórnych dolegliwości. Istnieją również niesteroidowe leki przeciwreumatyczne do podawania miejscowego w postaci różnych maści, aerozoli i żeli.

Bardzo często spotykam się również z pacjentami, którzy przeszli dostawową aplikację kortykosteroidów. Dzięki temu zahamowany zostaje początek zapalenia błony maziowej, a efekt jest stosunkowo długotrwały – do 4 tygodni. Wadą jest jednak możliwość działania katabolicznego na chrząstkę i tym samym przyspieszenie zmian destrukcyjnych. Dlatego zaleca się aplikację maksymalnie 3 razy w roku w odstępie co najmniej 4 tygodni od ostatniej aplikacji.

Wniosek: Choroba zwyrodnieniowa stawów jest chorobą nieuleczalną, ale można podjąć działania, aby złagodzić jej postęp. Jego konsekwencje mogą znacząco wpłynąć na jakość życia. Na chorobę zwyrodnieniową stawów składa się szereg innych ważnych czynników, ale zawsze konieczna jest aktywna współpraca i podejście pacjenta.

Chorobie zwyrodnieniowej stawów nie poświęca się wystarczającej uwagi w początkowej fazie, dlatego liczba pacjentów zwiększa się wraz z wiekiem i zwiększa się liczba pacjentów z ciężką postacią choroby zwyrodnieniowej stawów. Zwiększa to koszty leczenia, zwiększa liczbę pacjentów z TEP i zwiększa koszty działań socjalnych. Można więc powiedzieć, że choroba zwyrodnieniowa stawów stanowi poważny problem społeczno-ekonomiczny, mimo że nie jest chorobą zagrażającą życiu pacjenta.